Семена льна при спайках маточных труб

05.07.2013

Л.Е.Cмирнова, М.М.Умаханова, А.М.Торчинов

• Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ
• Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗ ВПО) занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, а их частота постоянно растет.
• Перенесенные воспалительные заболевания оказывают выраженное неблагоприятное воздействие на специфические функции женского организма.

У 17–20% больных острый воспалительный процесс переходит в хронический с развитием спаечного процесса. Согласно классификации ВОЗ тазовые спайки у женщин выделены в отдельный раздел, что подчеркивает важность этой патологии в гинекологии.

Широкий спектр клинических проявлений спаечного процесса и существование на сегодняшний день только одного эффективного метода его лечения – оперативного вмешательства – делают эту проблему актуальной с медицинской точки зрения и повышают ее социально-экономическую значимость.

Хроническая стадия заболевания характеризуется наличием инфильтратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, сужением просвета сосудов, склеротическими процессами.

Развитие прогрессирующего склероза возникает при диффузном повреждении паренхимы органа, длительном и возобновляющемся действии внешних или эндогенных факторов (вирусы, бактерии, токсины и т.д.

), врожденных или приобретенных дефектах синтеза коллагена.

Важную роль в формировании спаек играют гуморальные и клеточные факторы, к которым относятся иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы воспаления и биологически активные вещества.

Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов в настоящее время предполагает назначение антибиотиков. Вместе с тем даже длительное применение наиболее эффективного для данного больного препарата не всегда приводит к его достаточной концентрации и эффективности в очаге хронического воспаления.

Протеолитичеcкие ферменты уже несколько десятилетий успешно применяются врачами различных специальностей, в том числе и гинекологами, при воспалительных заболеваниях.

Способность энзимов активировать действие антибиотиков, облегчать их проникновение в ткани и повышать, в результате этого эффективность терапии установлена в ряде экспериментальных и клинических исследований.

Одной из наиболее распространенных причин приобретенных нарушений соединительной ткани является воспаление, вызванное различными факторами, в том числе и инфекцией.

Ключевым механизмом формирования продуктивной фазы процесса воспаления, в том числе и гранулемы, является стимуляция функции фибробластов как продуктами деструкции соединительной ткани, так и цитокинами, синтезируемыми макрофагами.

Очевидно, что для лечения патологических состояний, сопровождающихся разрастанием соединительной ткани, необходимо комплексное воздействие как на сформировавшийся фиброзный процесс с целью его рассасывания, так и на воспалительные реакции, стимулирующие его формирование.

По нашему мнению, таким лекарственным препаратом является Лонгидаза, которая обладает всем спектром фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной активностью, но терапевтический эффект Лонгидазы как ферментного препарата значительно выше благодаря пролонгированному действию, стабилизации фермента, повышению устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических свойств, привнесенных в препарат носителем: хелатирующих, антирадикальных, иммуномодулирующих, противовоспалительных.

Клиническая характеристика больных

Для большинства пациенток с обострением ХВЗ ВПО характерно раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие средств контрацепции. Перечисленные особенности сексуальной жизни больных являются поведенческими факторами риска возникновения острого воспалительного процесса и развития обострения ХВЗ ВПО (рис. 1).

Также для пациенток с обострением ХВЗ ВПО присущи различные нарушения репродуктивной функции, которые могут проявляться в виде преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, невынашивания беременности, внематочной беременности, бесплодия.

Высокую частоту бесплодия при ХВЗ ВПО нельзя объяснить только наличием спаечного процесса органов малого таза, который развивается после перехода перенесенного острого воспалительного процесса в хронический у 15–20% больных; важно также учитывать влияние специфической флоры.

В ряде случаев частые обострения ХВЗ ВПО могут приводить к нарушению трофики яичников и как следствие этого – к гипофункции яичников.

Существование стойкого очага воспаления в малом тазе приводит к различным нарушениям менструального цикла, которые чаще всего проявляются в виде альгодисменореи, метроррагии, меноррагии, аменореи (рис. 2). Данные нарушения менструального цикла возникают через различное время после перенесенного острого воспалительного процесса с переходом в хронический с частыми обострениями.

У большинства больных с обострением ХВЗ ВПО выявляются различные генитальные факторы риска развития обострения ХВЗ ВПО. Ими могут быть осложнения воспалительного характера после родов или абортов, дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания слизистой оболочки влагалища (рис. 3).

Одним из важных разделов проблемы воспалительных заболеваний ВПО, который требует постоянного внимания, является клиническая картина болезни. Последняя не является специфичной ни при остром, ни при обострении хронического заболевания.

Существует два варианта течения обострения ХВЗ ВПО.

При первом возрастают патологическая секреция из половых путей, экссудативный процесс в придатках матки, усиливается болезненность при пальпации матки и придатков, повышается количество лейкоцитов в периферической крови, ускоряется СОЭ, что указывает на зависимость этих параметров от инфекционно-токсического фактора. При втором варианте обострения ХВЗ ВПО объективные показатели обострения процесса отсутствуют или выражены незначительно, отмечается вялое течение обострения воспалительного процесса.

Пациентки с обострением ХВЗ ВПО чаще всего предъявляют жалобы на боли различной локализации и интенсивности, гипертермию, слабость, потливость, головные и мышечные боли, снижение физической активности и социальный дискомфорт.

Местные клинические симптомы проявляются в виде патологических выделений, зуда и чувства жжения во влагалище, отека и гиперемии наружных половых органов, диспареунии, дизурических расстройств.

Практически в 100% случаев хронические воспалительные процессы репродуктивной системы сопровождаются нарушениями влагалищной флоры, проявляющимися в чрезмерном увеличении уровня облигатно-анаэробных бактерий и резком снижением содержания лактобацилл или их отсутствием (рис. 4).

Эти изменения свидетельствуют о выраженных нарушениях врожденной барьерной функции влагалища, что в большинстве случаев было связано с такими стрессовыми воздействиями, как длительное применение антибактериальных препаратов при лечении частых обострений ХВЗ ВПО, осложнения после родов или абортов, отказ от применения средств контрацепции, наличие большого количества половых партнеров, приводящими к нарушению иммунного статуса.

Выявление в большом количестве случаев Candida albicans может быть расценено как дисбиотическое состояние влагалища.

Так как кандидозная инфекция в большинстве случаев скрывает другие измененные биологические сообщества, согласно правилам рационального бактериологического скрининга необходимо проводить определение различных микроорганизмов (включая патогенные и условно-патогенные) такими информативными методами, как бактериологический, полимеразная цепная реакция (ПЦР), которые позволяют однозначно идентифицировать микробный агент.

При бактериологическом исследовании для больных с обострением ХВЗ ВПО характерен полимикробный пейзаж, представленный в основном факультативными анаэробами с превалированием различных вариантов стафиллококков, стрептококков, энтерококков (рис. 5).

Таким образом, спектр аэробных бактерий, выделенных со слизистой оболочки влагалища и цервикального канала у больных с обострением ХВЗ ВПО, представлен в основном условно-патогенными микроорганизмами, что обеспечивает неблагоприятный бактериальный фон и способствует частым обострениям и осложненному течению ХВЗ ВПО.

Вытеснение условно-патогенными микроорганизмами других членов микробного сообщества (Lactobacillus spp., Prevotella spp., Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp. и т.д.) также может приводить к развитию выраженного дисбиоза, крайняя степень которого проявляется в виде бактериального вагиноза.

У большинства больных с ХВЗ ВПО значимыми ассоциантами в комбинации идентифицированных микроорганизмов являются возбудители заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).

Особенности биологии возбудителей хронических инфекций, такие как низкая концентрация возбудителя в органах и тканях, их антигенная изменчивость, а также трудность выделения культуры из клинического материала, делают эффективным применение метода ПЦР – диагностики в диагностических целях, так как это исследование по сравнению с другими рутинными методами обладает более высокой чувствительностью и специфичностью.

Так, при ДНК-исследовании слизи цервикального канала у пациенток с ХВЗ ВПО наиболее часто выявляются Clamidia trachomatis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealiticum, Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma homenis. Возможно, это связано с тем, что при ХВЗ ВПО в репродуктивном тракте создаются условия для персистенции микроорганизмов, которые поддерживают вялотекущее воспаление и препятствуют нормальным репаративным процессам.

Из изложенного выше становится ясно, что для максимальной эффективности лечения больных с обострением ХВЗ ВПО необходимо применение новых научных подходов.

Терапия ХВЗ ВПО является многоэтапной и состоит из применения медикаментозных средств и немедикаментозных методов лечения. При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать природу микробного фактора; при невозможности его идентификации предпочтение нужно отдавать антибиотикам широкого спектра действия.

Частое применение болеутоляющих средств связано с тем, что болевой синдром является основным признаком ХВЗ ВПО, особенно в период обострения.

Поскольку в развитии заболевания участвует аллергический и аутоиммунный компонент, больным с обострением ХВЗ ВПО необходимо проводить десенсибилизирующую терапию, а для усиления неспецифической реактивности – витаминотерапию.

Лечебная гимнастика и лечебный массаж в сочетании с физиотерапией рекомендуются как средства улучшения крово- и лимфообращения и стимуляции обменных процессов.

В нашей практике для лечения больных применяли следующую схему терапии: больным проводили базисную антибактериальную терапию в сочетании с Лонгидазой. Пациентки получали Лонгидазу в форме суппозиториев 3000 МЕ per rectum 3 раза ежедневно; далее остальные 7 суппозиториев – 1 раз в 3 дня. Использовали антибиотики широкого спектра действия.

Наряду с перечисленным применяли также немедикаментозные методы лечения преформированными физическими факторами. Для улучшения гемодинамики и достижения болеутоляющего эффекта использовали ДД-токи. При выраженном спаечном процессе в малом тазе применяли ультразвук в импульсном режиме, который оказывал фибринолитический эффект, а также обладал десенсибилизирующим и вазотропным действием.

1. Нами установлено, что комплексная терапия ХВЗ ВПО с включением Лонгидазы позволяет в среднем на 5–7 дней быстрее добиться изменения состояния больных: улучшалось общее самочувствие, исчезал болевой синдром или уменьшалась его интенсивность, более быстро исчезали общие и местные клинические симптомы данного заболевания, а также значительно улучшался микробный пейзаж, что подтверждали микробиологические методы исследования.
2. При проведении комбинированного лечения в 92% случаев достигнута элиминация специфических возбудителей из шеечной слизи.
3. Ни в одном из наблюдений не выявлено перехода обострения воспаления матки и ее придатков в гнойно-тубовариальные образования и генерализованные формы воспаления.

Таким образом, применение Лонгидазы в комплексной терапии обострений ХВЗ ВПО при спаечном процессе в малом тазе улучшает эффективность проводимой терапии. Достигаемый эффект, вероятнее всего, вызван улучшением биодоступности антибактериальных средств в сочетании с Лонгидазой, а также собственной противовоспалительной активностью и иммунотропным воздействием Лонгидазы.

Следовательно, применение в комплексной терапии обострения ХВЗ ВПО Лонгидазы является патогенетически обоснованным у женщин с длительной бактериальной инфекцией.

При проведении гистеросальпингографии проходимость одной или двух маточных труб имели до лечения 80% больных.

Окклюзия обеих маточных труб отмечена у 20% пациенток. После лечения Лонгидазой у 70% пациенткок были проходимы одна или две трубы.

Окклюзия обеих маточных труб после лечения была отмечена только у 5% больных. Полученные результаты свидетельствуют о большой клинической эффективности Лонгидазы. Данное заключение подтверждается также последующим наблюдением за пациентками с трубно-перитонеальным бесплодием.

• В результате лечения препаратом Лонгидаза за период наблюдения отмечено наступление 9 беременностей, что составило 30%.
• Терапевтическая эффективность комплексной терапии с применением Лонгидазы у больных с обострением ХВЗ ВПО определялась положительной динамикой диагностических критериев (клинических и лабораторных), а также параметрами местного и общего иммунитета.
• Комплексная терапия с включением Лонгидазы у пациенток с обострением ХВЗ ВПО позволила оптимизировать затраты на лечение вследствие сокращения их пребывания в стационаре.
• После окончания лечения показатели всех лабораторных методов исследования находились в пределах нормы, что также подтверждает эффективность применения Лонгидазы в изучаемой лекарственной форме при лечении больных с обострением ХВЗ ВПО.
• Во время дальнейшего наблюдения в течение 6–12 мес у всех пациенток, получавших комплексную терапию с применением Лонгидазы суппозиториев 3000 МЕ per rectum, не было рецидивов обострения ХВЗ ВПО, а также восстановились секреторная, менструальная и репродуктивная функции.

При анализе клинической эффективности отмечено, что после проведенного лечения в опытных группах значимо снижается болевой синдром, а в 30% случаев при бесплодии после проведенного лечения зафиксировано наступление беременности. При инструментальном обследовании выявлено уменьшение степени выраженности спаечного процесса и окклюзии маточных труб (при спаечном процессе в малом тазе).

Лонгидаза не обладает митогенной, поликлональной активностью, не оказывает мутагенного, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действий.

Перечисленные данные и доказанная на этапе клинических испытаний эффективность Лонгидазы при лечении спаечного процесса в малом тазу позволяют считать выбор указанного средства в форме суппозиториев для профилактики и лечения спаечного процесса в малом тазе обоснованным.

Подробнее о препарате Вернуться к списку

Хроническое воспаление придатков – хронический аднексит. Симптомы, методы диагностики и лечение воспаления яичников

• Автор
• Дубенко Татьяна Анатольевна
• Ведущий врач
• Гинеколог

Хроническое воспаление придатков – воспаление яичников и маточных труб – является одной из наиболее частых причин бесплодия. Хроническое воспаление яичников обязательно требует лечения, которое должен осуществлять квалифицированный и опытный врач-гинеколог. 

Придатки матки – это маточные трубы и яичники. В яичниках происходит созревание яйцеклетки, а маточные трубы транспортируют яйцеклетку в полость матки. На этом пути происходит её оплодотворение. 

У здоровой женщины маточные трубы и яичники находятся практически в стерильном состоянии, т.е. в них отсутствуют любые микроорганизмы. Проникновение сюда бактерий неизбежно приводит к развитию воспаления. 

Воспаление маточных труб называется сальпингитом, воспаление яичников – оофоритом; но устройство этих органов таково, что обычно воспаление захватывает и маточную трубу и яичник.

В этом случае говорят о сальпингоофорите или – более распространённое название – аднексите. Аднексит (воспаление придатков) может быть односторонним или двусторонним.

Двустороннее воспаление придатков часто сочетается с воспалением матки.

Причины хронического воспаления придатков (аднексита)

Основная причина воспаления придатков – это инфекции, передающиеся половым путём. Заражение происходит, как правило, при половом контакте, после чего инфекция «поднимается» в придатки.

Возбудители подобных заболеваний могут попасть в организм и другим путём: инфицированная мать может заразить дочь во время родов.

Бытовой путь заражения маловероятен, но полностью исключить такую возможность всё же нельзя.

Вызвать воспаление придатков могут и так называемые условно-болезнетворные бактерии, неизбежно присутствующие в организме, но в нормальных условиях в придатки не попадающие. При снижении иммунитета эти микроорганизмы активизируются и проникают в придатки. Часто этому способствуют переутомление, стрессы, переохлаждение, хроническое инфекционное заболевание – тонзиллит, синусит и даже кариес.

Инфекция может проникнуть через повреждённую слизистую матки при хирургическом вмешательстве – аборте, установке внутриматочной спирали, диагностическом выскабливании. По той же причине возрастает риск заболевания при преждевременном половом контакте после родов. Возобновление сексуальных отношений следует планировать на основании рекомендаций Вашего гинеколога.

Симптомы хронического воспаления придатков (аднексита)

Различают острый и хронический аднексит. Острое воспаление придатков не может пройти незамеченным. В то же время в хронической форме заболевание может протекать без явных симптомов.

Симптомы острого аднексита

Симптомы хронического аднексита

Оставленный без надлежащего лечения аднексит может перейти в хроническую форму. Однако коварство этого заболевания в том, что хронический аднексит часто развивается без острых симптомов.

В этом случае в периоды обострений могут ощущаться лишь незначительные боли внизу живота, сопровождающиеся небольшим повышением температуры.

Тупая, ноющая боль в животе может быть постоянной, усиливаясь в моменты физических нагрузок, половых контактов и при менструации. Наблюдаются нарушения менструального цикла.

Если болей нет, можно вообще не знать об имеющемся воспалении. Подозревать хроническое воспаление придатков можно в том случае, если есть сложности с зачатием (бесплодие).

Методы диагностики хронического воспаления придатков (аднексита)

Воспаление придатков является наиболее частой причиной бесплодия. Воспаление приводит к образованию в маточных трубах спаек, в результате чего яйцеклетки не попадают в матку (так называемая непроходимость маточных труб). Воспалительный процесс в яичнике также может привести к нарушениям, препятствующим беременности.

Поскольку хроническое воспаление может протекать бессимптомно, для своевременного выявления заболевания необходимо регулярно проходить гинекологический осмотр (не реже 1 раза в год). Особенно это важно для женщин, ведущих активную сексуальную жизнь.

Очень важно убедиться, что у Вас нет воспаления придатков, планируя беременность. Спайки при хроническом аднексите могут воспрепятствовать попаданию в матку уже оплодотворённой яйцеклетки, что может привести к развитию внематочной беременности. Воспалительный процесс в придатках также увеличивает вероятность выкидыша.

Записаться на диагностику

Методы лечения хронического воспаления придатков (аднексита)

Диагностические возможности любой из поликлиник «Семейного доктора» позволят Вам выявить заболевание или исключить возможность хронического аднексита.

В случае выявленного воспаления квалифицированные и опытные врачи-гинекологи «Семейного доктора» назначат Вам индивидуальный курс комплексного лечения с применением физиотерапевтических процедур и других дополнительных методов терапии, учитывающий тип инфекции и особенности именно Вашего организма.

Медикаментозное лечение

В лечении хронического воспаления придатков антибиотики, как правило, не применяются. Исключение составляют особо тяжёлые случаи.

На первом этапе лечение направлено на снятие болевых ощущений, уменьшение воспаления, улучшения общего состояния пациентки. На втором этапе лечения происходит нормализация гормонального фона, восстановление менструального цикла.

Третий этап лечения направлен на повышение уровня иммунитета и восстановление репродуктивных функций.

Хирургическое лечение

При хроническом аднексите в тех случаях, когда это возможно, проводится хирургическое лечение по восстановлению проходимости маточных труб.

Формирование спаек при эндометриозе и пути их профилактики (обзор литературы)

Спаечная болезнь до настоящего времени остается сложной и до конца не изученной проблемой хирургии.

По данным литературы [1, 2], частота образования послеоперационных спаек варьирует от 55 до 95% и зависит от этиологических факторов, характера оперативного вмешательства, операционного доступа и технических средств профилактики.

Одной из причин спаечной болезни является эндометриоз, распространенность которого, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 60% у женщин репродуктивного возраста [3—6].

Согласно данным последних исследований [7, 8], именно наружный генитальный эндометриоз может самостоятельно вызывать спаечный процесс в 60% случаев. Отдельно следует выделить эндометриоз ретроцервикальной локализации [9], а частота развития спаечной болезни после иссечения и коагуляции очагов наружного генитального эндометриоза варьирует от 66,7 до 100% [1, 10].

Первые упоминания о заболевании с характерной симптоматикой эндометриоза были найдены в египетском папирусе Эберса в 1600 г. до нашей эры. В научной медицинской литературе C. Van Rokitansky [11] в 1860 г.

 первым описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза» и определил их как эндометриальные железы и строма, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» впервые предложил Blair Bell в 1892 г.

[12].

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся наличием функционально активных структур эктопического эндометрия (желез и стромы) за пределами полости матки с признаками клеточной активности [13]. Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические ежемесячные изменения, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и формированию обширного спаечного процесса.

Генитальный эндометриоз наблюдается у 10% женщин репродуктивного возраста и у 20—40% женщин с бесплодием [14].

Увеличение частоты эндометриоза связано с улучшением диагностики, особенно с внедрением лапароскопии в клиническую практику.

Это способствует увеличению частоты так называемых малых форм — единичных эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза — диагноз, который ставится только при лапароскопии.

В настоящее время обсуждаются следущие теории происхождения эдометриоза:

1. Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория: заключается в том, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала. В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков, а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов [15]. 

2. Диссеминация тканей из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам: C. Javert (1949) доказал, что именно гематогенный путь «метастазирования» способствует развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы [16].

3. Метапластическая теория: в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагают мезотелий брюшины — ткани, покрывающей органы и стенки таза изнутри, подвергающийся метаплазии. 

4. Транслокационная (имплантационная) теория: причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия. Согласно этой теории, «ретроградная менструация» является одним из важнейших этапов в развитии заболевания.

5 . Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при операциях: случайный перенос части тканей эндометрия на миометрий, брюшину и другие органы во время кесарева сечения, миомэктомии [16].

6. Иммунная теория: результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что прогрессирование эндометриоза происходит на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита.

7.

Эндометриоз, обусловленный нарушениями гормональной регуляции: до последнего времени большинством ученых признается, что ведущая роль в возникновении и развитии генитального эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус—гипофиз—яичники, приводящим к изменению соотношения стероидных гормонов в организме женщины [17, 18], которое создает благоприятный фон для возникновения заболевания.

8. Генетическая теория: подтверждение ведущей роли генетических факторов в возникновении эндометриоза получило в исследованиях Л.В. Адамян и Е.Н. Андреевой [19]. Авторы подчеркивают, что наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно мультифакторный характер.

• В соответствии с локализацией процесса выделяют наружный генитальный эндометриоз и аденомиоз (диффузная и узловая формы): 
• Для диффузной формы внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза) выделены следующие стадии патологического процесса:
• I — ограничение патологического процесса подслизистой оболочкой матки;
• II — распространение на мышечные слои матки;
• III — распространение на всю толщу мышечного слоя до серозного покрова матки;
• IV — вовлечение в патологический процесс (помимо матки) париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
• Стадии распространения патологического процесса при эндометриозе яичников характеризуются следующим образом:
• I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
• II — эндометриоидная киста одного яичника диаметром 5—6 см и небольшая киста другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (>6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
  1. Наиболее тяжелой формой генитального эндометриоза является эндометриоз ретроцервикальной локализации. При данной локализации патологического процесса выделяют также четыре стадии распространения:
  2. I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
  3. II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и влагалище с образованием мелких кист;
  4. III — распространение на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
  5. IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение его на брюшину прямокишечного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

  Клиническая картина генитального эндометриоза зависит от его локализации, длительности течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, психоэмоционального состояния больной (болевой порог, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.). Существуют клинические проявления, общие для всех видов данного заболевания.  1. Характерно длительное, чаще прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс наступает в постменопаузе.  2. Наиболее частым симптомом являются боли, которые проявляются или резко усиливаются в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и после окончания менструации. Боли не типичны только для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза. У многих пациенток бывают жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации, отмечается диспареуния. 3. Происходит увеличение размера пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.  4. Характерны нарушения менструального цикла, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. Другие расстройства — меноррагии, особенно при аденомиозе, пред- и постменопаузальные кровяные выделения, нарушение цикла и др. 5. Бесплодие — одно из проявлений эндометриоза. Причины этой патологии различны: основная — спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.). Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцитозом сперматозоидов макрофагами. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Оно проявляется увеличением объема перитонеальной жидкости, числа макрофагов и продуктов их секреции (простагландинов, цитокинов и факторов роста), а также снижением активности клеток-киллеров и функции лимфоцитов. Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников. Роль матриксных металлопротеиназ Возникновение и прогрессирование различных патологических состояний, а также инвазии опухолевых клеток и метастазирования связаны с нарушением деградации межклеточного матрикса. Важную роль в этом процессе играют матриксные металлопротеиназы (ММР), которые характеризуются протеолитической активностью, разрушая белки межклеточного матрикса и базальные мембраны: коллагены, протеогликаны, эластин, ламинин, фибронектин и др. Помимо всего прочего MMP еще являются мощными индукторами ангиогенеза [20]. Роль факторов роста и цитокинов Формирование очагов наружного эндометриоза связано с усилением активации цитотоксических реакций в перитонеальной полости [21]. Развитие бесплодия при данной патологии связано с усилением активации В1-лимфоцитов, которые могут индуцировать локальные аутоиммунные реакции и продукцию аутоантител, в том числе антиэндометриальных. Усиление синтеза провоспалительных цитокинов макрофагами при эндометриозе может приводить к формированию воспалительного процесса в брюшине малого таза, что способствует развитию спаечного и болевого синдромов. Макрофаги и другие иммунокомпетентные клетки могут способствовать росту эндометриоидных клеток за счет активации процессов ангиогенеза и выделения факторов роста, таких как эпидермальный и макрофагальный, а также молекул адгезии (интегрины). Использование современных молекулярно-биологических технологий позволило доказать значимость ангиогенеза как одного из ключевых звеньев формирования различных видов эндометриоза. При этом, особенно в случаях инфильтративных форм эндометриоза, наблюдается увеличение проангиогенной и снижение антиангиогенной активности как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости. При этом избыточный ангиогенез способствует имплантации аутопического эндометрия [22, 23]. Повышение ангиогенеза и снижение апоптоза эндометриоидных гетеротопий напрямую зависят от пролиферативной и ангиогенной активности эктопического эндометрия. При низкой пролиферативной и ангиогенной активности эти процессы сочетаются с неактивным ангиогенезом и высоким апоптозом в тазовой брюшине [24, 25]. У больных внутренним эндометриозом обнаружено неадекватное увеличение содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста по отношению к его ингибитору. Выявленный дисбаланс между увеличением активности проангиогенного и ангиантигенного факторов роста способствует усилению пролиферативной активности сосудов и росту эктопического эндометрия. Сдвиг ангиогенеза в сторону проангиогенных компонентов, отек и гипоксия тканей замыкают «порочный круг» заболевания [26]. В последние годы появились работы, в которых отмечается роль эндометриальных стволовых прогениторных клеток в генезе патологической пролиферации при эндометриозе [27]. Существуют два основных метода лечения — оперативный и медикаментозный. При этом оба метода тесно взаимосвязаны и зачастую применяются в комбинации.

  • Общие терапевтические подходы:
  • Препараты, воздействующие на эндометриоз:
  • — комбинированые оральные контрацептивы;
  • — прогестагены, антиэстрогены, андрогены, антипрогестагены, антигонадотропины, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;
  • — ингибиторы ароматаз;
  • — ингибиторы активности ММР.
  • Препараты, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад:
  • — нестероидные противовоспалительные средства;
  • — глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон и др.);
  • — антигистаминные препараты;
  • — прогестерон/эстрогенные препараты;
  • — антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин);

  — фибринолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа и т. д.);

  1. — антибиотики.
  2. Хирургический метод зачастую является основным при лечении распространенных форм эндометриоза:
  3. — лапаратомия;
  4. — лапароскопия;
  5. — робот-ассистированная лапароскопия.

  Следует отметить, что в последнее время лапаротомический доступ уступил место малоинвазивным методам, которые представляют собой как отдельный метод лечения, так и метод диагностики эндометриоза.

  Second-look лапароскопия является важным инструментом для оценки состояния репродуктивной системы и устранения спаек, которые формируются до и после хирургического вмешательства.

  С достижениями в области минимально инвазивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологиях ее клиническая роль не уменьшается [28].

  • Считается, что процесс восстановления брюшины, выпадения фибрина и формирования спаек имеет большую продолжительность, заканчиваясь к 5—7-му дню после операции, что диктует необходимость применения средств профилактики спайкообразования [29].
  • Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия, в том числе обусловленного как первичным спаечным процессом, связанным с распространенными формами эндометриоза, так и повторным образованием спаек после реконструктивно-пластических вмешательств [30, 31].
  • Препараты, разделяющие серозные поверхности на ранней стадии их заживления (см. таблицу):

  Препараты, разделяющие серозные поверхности на ранней стадии их заживления

  1. — кристаллоиды и макромолекулярные растворы (раствор Рингер-лактата, полимеры глюкозы, гиалуроновая кислота и ее препараты);
  2. — механические барьеры (аутогенные трансплантаты брюшины, производные целлюлозы, пористый политетрафторэтилен, гидрогели).
  3. — Полиэтилен оксид гель (PEO) compositegel (Ethicon Intercoat; Gynecare, Сомервилл, Нью-Джерси)
  4. — Полилактид (SurgiWrap; Mast BioSurgery, San Diego, США)

  — Полиэтиленгликоль SprayGel (Confluent Surgical, Waltham, Массачусетс) — комбинация двух растворов полиэтиленгликоля. Распыляется на ткань, образуя рассасывающийся гель. Его эффективность не была доказана [42, 43].

  — Подобный продукт CoSeal (Baxter International, Deerfield, IL).

  Метод основан на использовании газовых смесей, содержащих вместо чистого СО2 углекислый газ с добавлением 10% N2O или 4% кислорода.

  В результате происходит снижение резорбции СО2 и уменьшение послеоперационных болей, что приводит к снижению спайкообразования даже при недостаточном гемостазе.

  Данный метод расширяет концепцию о значимой роли острого воспалительного процесса в брюшной полости в генезе формирования спаек. Тем не менее основным фактором в профилактике формирования спаек является качество проводимого оперативного вмешательства [44, 45].

  Патофизиология формирования спаечного процесса при эндометриозе мультифакториальна и рассматривается как локальный процесс, развивающийся вследствие нарушения взаимодействия ангиогенных, фибриногенных и фибринолитических факторов, а также хирургической травмы перитонеальных поверхностей, включающих как мезотелиальные клетки, так и базальную мембрану и субэндотелиальную соединительную ткань. Данные процессы приводят к воспалительной реакции, экссудации, отложению фибрина и росту капилляров в очагах повреждения. Степень спайкообразования зависит от баланса естественных механизмов заживления и необходимости регулирования процесса фибринолиза. Расщепление фибрина происходит при фибринолизе параллельно с процессами заживления брюшины [45]. Большинство эффективных противоспаечных мероприятий снижает степень образования спаек, но не препятствует их возникновению.

  • На сегодняшний день нет лекарства со 100% эффективностью, но есть препараты (противоспаечные барьеры), применение которых оправдано.
  • Наружный генитальный эндометриоз как заболевание диктует необходимость комплексного подхода к его лечению и профилактике осложнений, что требует прежде всего владение хорошей хирургической техникой.
  • Конфликт интересов — нет.

  Источники финансирования: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

  Лечение спаек женских половых органов | Медицинский центр Аванта-Мед

  Спайки — тяжи из соединительной ткани, которые образуются между соседними стенками одного или нескольких органов. Влияние спаек на жизнь человека различно. Одни могут не проявлять себя до конца жизни, никак не воздействуя на здоровье человека, а другие приводят к болям и потере важных функций органов.

  Отдельной проблемой для медицины являются спайки в гинекологии. Спайки в матке, на яичниках и в фаллопиевых трубах образуются чаще, чем в остальных органах по причине их высокой травматичности. При этом, спайки могут привести к серьезным проблемам с половой системой — болям, нарушению менструального цикла и бесплодности.

  Наша клиника «Аванта-Мед» предлагает вам качественную диагностику и неинвазивное лечение спаек маточных труб, яичников, матки и других органов в Новосибирске. Наши опытные гинекологи проведут качественное обследование и помогут вам решить ваши проблемы со здоровьем.

  Причины образования спаек

  Главная причина образования спаек — повреждение стенок внутренних органов. В норме ткань органов восстанавливается и возвращает себе свои функции. Однако, если процесс был нарушен, то поврежденный участок начинает затягиваться соединительной тканью. Если стенки органа при этом соприкасались — они начнут зарастать спайкой, которая будет стягивать две соседних стенки.

  В основном спайки являются причиной ошибок во время хирургических вмешательств и отсутствия должного ухода за раной после них. Проблемы могут быть вызваны:

  • Грубыми манипуляциями с тканью внутренних органов;
  • Высушиванием тканей;
  • Остатками тканей или кровяными сгустками.

  В гинекологии спайки образуются главным образом при попадании инфекции. Она приводит к воспалению тканей, их обеднению, разрушению и зарастанию поврежденных участков соединительной тканью. Спайки в данном случае могут выступать естественной защитой организма, которая препятствует распространению инфекции по другим органам.

  Образование тяжей обычно сопровождается болезненными ощущениями, которые при этом могут списываться на основное заболевание. Нередко это приводит к тому, что заболевание замечают лишь в последний момент.

  Осложнения

  Опасность представляют не сами спайки, а их последствия. В зависимости от местоположения и затронутых органов, осложнения могут быть разными:

  • Спайки между соседними органами в малом тазу приводят к деформации органов, утрате их функции. Будет ощущаться боль, дискомфорт, затруднение при половых актах. Возможно развитие бесплодия, аменореи, осложнения течения инфекционных процессов по причине застоя выделений.
  • Спайки на яичниках и в маточных трубах могут привести к развитию бесплодия по причине нарушения овуляции, аменореи. Нередко спайки на яичниках остаются после разрыва кист при отсутствии необходимой терапии.
  • Спайки в матке приведут к нарушению отделения эндометрия во время месячных, не вынашиванию и бесплодию.

  Степень сложности ситуации будет зависеть от местоположения спайки. Например, если спайка расположилась вблизи цервикального канала, то она будет затруднять отделение крови во время месячных, что может привести к боли и воспалению матки.

  Симптомы

  Симптоматика при наличии спайки у женщины очень различна, однако, можно выделить несколько общих признаков:

  • Синдром хронической тазовой боли — постоянная, порой почти незаметная, тупая боль в области образования спайки. Она возникает из-за натяжения и деформации органов. В некоторых случаях может отдавать в окружающие органы, поясницу и ноги. Боль может усиливаться во время половых актов, физических упражнений, переохлаждения, при переполнении мочевого пузыря.
  • Нарушение функции органов — сокращение или исчезновение месячных, отсутствие овуляции, невозможность забеременеть.
  • В случаях образования спаек с кишечником — запоры, ощущение вздутия, кишечная непроходимость.

  Также стоит отметить, что при наличии спаек у женщины вполне возможно усиление болей во время менструации и овуляции. Но стоит учитывать, что в половине случаев спайки не вызывают никаких симптомов и их обнаруживают лишь при УЗИ органов малого таза или визуальном обследовании.

  Диагностика

  Для обнаружения спаек малого таза у женщин используют:

  • Сбор общего анамнеза и стандартный осмотр влагалища;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Кольпоскопию и гистероскопию.

  В редких случаях могут использовать компьютерную томографию, которая может позволить визуализировать спайку в труднодоступном для иного вида диагностики месте.

  Принципы лечения

  Лечение спаек и прекращение спаечного процесса возможно при помощи консервативных методов терапии. К ним относятся:

  • Использование физиотерапии — воздействие ультразвуком, высокочастотным током, магнитными волнами на спайку и область, где она расположена. Это позволяет замедлить процесс разрастания соединительной ткани.
  • Диетотерапия — назначение специальной диеты, которая позволяет замедлить процесс образования спаек и снизить шанс их образования в будущем.

  Однако, для ликвидации уже образовавшихся спаек используется хирургическое лечение. Операция представляет собой рассечение спайки и обычно проводится лапароскопически, без вскрытия. По возможности, ткани спайки удаляют, а места прикрепления спаек прижигают с помощью электродов.

  Профилактика образования спаек

  Главное в профилактике спаек в малом тазу — своевременное обращение к врачу и бережное отношение к своему здоровью. Необходимо учитывать, что для спаек существует определенная группа повышенного риска, к которым относятся:

  • Больные эндометриозом и кистами яичников;
  • Перенесшие операции над органами малого таза;
  • Женщины после абортов и выкидышей.

  Также к спайкам приводят различные инфекции. Особенно высокий риск образования спаек присутствует при различных венерических заболеваниях. В случае наличия в анамнезе венерического заболевания обследование на наличие спаек стоит проводить даже после излечения.

  Для недопущения образования спаек в малом тазу стоит:

  • Не допускать переохлаждений;
  • Следить за здоровьем половых органов;
  • Не допускать развития инфекций из-за незащищенных половых актов и своевременно их лечить;
  • При наличии заболеваний, которые повышают риск развития спаечного процесса — своевременно обращаться к врачам.

  Наиболее эффективный способ профилактики спаек в трубах, матке и яичниках — периодические осмотры у гинеколога. В нашей клинике «Аванта-мед» работают опытные гинекологи, которые смогут обнаружить наличие спаек уже на первом осмотре. Кроме этого, наш врач может дать вам рекомендации, которые позволят предотвратить их образование в будущем.

  Свяжитесь с нами любым удобным для вас способом и запишитесь на лечение спаек в Новосибирске — не откладывайте заботу о вашем здоровье!